2.9. Интраоперационная ангиофиброскопия
Поступательное развитие ангиоло- гии делает возможным оказание эффективной хирургической помо- щи больным, страдающим окклю- зирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий. Реконст- руктивные вмешательства, выпол- няемые на сосудах различных ана- томических регионов, позволяют у 80—90 % больных добиться поло- жительных результатов, однако, по данным литературы, у 7,7—18,7 % больных в раннем послеоперацион- ном периоде развиваются тромбо- эмболические осложнения в зоне реконструкции.
Благоприятный исход любой ре- конструктивной операции на сосу- дах в значительной степени опреде- ляется тем, насколько технически качественно выполнено оператив- ное вмешательство [Гамбарин Б.Л., Аганов Т.И., 1982; Покров- ский А.В., Ашуров Б.М., 1983; Ва- хидов В.В., Гамбарин Б.Л., 1985; Lee G. et al., 1986; Beck A. et al.,
1989]. Этот факт имеет огромное клиническое значение в достовер- ной оценке эффективности и каче- ства каждого из этапов реконструк- тивного вмешательства на сосудах. Завершив реконструктивный этап операции и восстановив кровоток в зоне реконструкции, хирург оцени- вает эффективность и качество предпринятого вмешательства с по- мощью электромагнитной флоумет- рии, электроманометрии и цнтра- операционной ангиографии.
Использование электромагнит- ной флоуметрии и электроманомет- рии позволяет исследовать сопро- тивление по реконструированному участку сосудистого русла. Наличие погрешностей хирургической тех- ники в виде сужения анастомозов, неполной дезоблитерации окклюзи- рованных артерий, оставления не- разрушенных створок клапанов в вене in situ сопровождается высоки- ми значениями сопротивления в зоне реконструкции. Полученные
288
данные служат показанием к вы- полнению интраоперационной ан- гиографии, позволяющей выявить не только причину высокого сопро- тивления, но и локализацию по- грешностей хирургической техни- ки, однако электромагнитная флоу- метрия, электроманометрия и рент- геноконтрастная ангиография явля- ются интраоперационными метода- ми контроля, осуществление кото- рых возможно лишь после оконча- ния реконструктивного этапа опе- рации и восстановления кровотока в зоне реконструкции, тогда как информация о наличии погрешно- стей хирургической техники имеет принципиально важное значение до восстановления кровотока. Выявле- ние погрешностей хирургической техники после восстановления кро- вотока требует от хирурга принятия дополнительных вмешательств, на- правленных на их устранение, ко- торые усложняют операцию и уве- личивают ее продолжительность, что нередко несет в себе опасность развития новых осложнений в зоне реконструкции.
Потребность ангиохирургов иметь в своем распоряжении метод, позво- ляющий визуально оценить состоя- ние внутренней поверхности опери- руемых сосудов и определить адек- ватность и качество выполненных реконструктивных вмешательств до восстановления кровотока, привела к созданию метода ангиофиброско- пии.
L.Phea и I.C.Walker в 1913 г. со- здали первый кардиоскоп с линзо- вой системой, что позволило успешно осуществить эндоскопию полостей сердца в эксперименте на собаках. В последующие годы раз- витие метода эндоскопического ис- следования полостей сердца и ма- гистральных сосудов было нераз- рывно связано с этапами совершен- ствования эндоскопической тех- ники.
Первый этап развития кардио- и ангиоскопии связан с использова-
нием жестких конструкций эндо- скопов с линзовой системой. D.S.Allen и E.A.Graham в 1922 г. со- здали эндоскоп, в основе которо- го была использована конструк- ция кардиоскопа, предложенного L.Phea и I.C.Walker в 1913 г. Усо- вершенствованная модель эндоско- па представляла собой полую ме- таллическую трубку из нержавею- щей стали, окуляр и объектив кото- рой снабжены набором линз. Ис- точником света служила лампочка, вмонтированная над плоской лин- зой окуляра. Поверхность линзы объектива, обращенная к исследуе- мому объекту, имела выпуклую форму. Плотное прижатие ее к осматриваемым структурам обес- печивало оттеснение крови, что позволяло получать удовлетво- рительную эндоскопическую кар- тину.
Предложенную модель эндоскопа авторы снабдили режущим инстру- ментом, с помощью которого сна- чала в эксперименте на собаках, а затем и у 5 пациентов успешно вы- полнили митральную комиссурото- мию.
Второй этап характеризуется со- зданием эндоскопов с корпусом из пластических масс (полиметилме- такрилата, люцида), обладающих хорошими светопроводящими свой- ствами. Источник света помещал- ся в стороне от корпуса под углом 90° в том же материале [Butter- worth R.F., 1951; Bolton H.E. et al., 1954].
Третьим этапом в совершенство- вании ангио- и кардиоскопов яви- лось создание эндоскопов жесткой конструкции, снабженных канала- ми, через которые под давлением вводили стерильный изотониче- ский раствор натрия хлорида в це- лях оттеснения крови от осматрива- емого объекта [Bloomberg A.E., Hurwitt E.S., 1957; Iikawa Т. et al., 1957; Sakakibara S. et al., 1958].
Четвертый этап характеризуется созданием жестких ангио- и карди-
289
оскопов, снабженных на конце бал- лончиками из прозрачных материа- лов, таких как резина, пластик, стекло. Прижатие к исследуемому объекту прозрачной насадки эндо- скопа обеспечивало оттеснение крови, что делало видимым осмат- риваемые структуры [Марущен- ко Г.Н., 1983].
Новым (пятым) этапом в ангио- хирургии явилось использование предложенных N.S.Kapani в 1961 — 1967 гг. эндоскопов с фиброволо- конной оптикой, позволивших зна- чительно расширить возможности изучения сердца и сосудов. В 1986 г. S.M. Greenstone и соавт. впервые использовали фиброэндоскоп для визуального исследования аорты и магистральных артерий на трупе человека [Greenstone S.M. et al., 1966]. Авторы высказали предполо- жение о возможности клинического применения ангиофиброскопии. Впервые в клинике эндоскопию со- судов осуществили J.F.Vollmar и K.Junghanns в 1969 г. [Vollmar J. et al., 1969]. Исследователи сообщили о прямом введении эндоскопа в бедренную артерию в целях контро- ля за качеством выполнения из нее полузакрытой эндартерэктомии. В нашей стране впервые ангиофибро- скопия успешно была выполнена в Институте хирургии им. А.В.Виш- невского в 1979 г. М.Е.Саргиным у 11 больных с тромбооблитерирую- щими заболеваниями аорты и маги- стральных артерий нижних конеч- ностей [Кузин М.И., Саргин М.Е., 1980]. В сравнении с жесткими мо- делями фиброэндоскопы обладают рядом существенных достоинств, к которым относятся большой диапа- зон диаметров, начиная с 1 мм, гибкость и высокая маневренность дистальной части эндоскопа, боль- шая длина рабочей части, яркий холодный свет, передаваемый по световоду от внешнего осветителя, высокое качество получаемого изображения, хорошая цветопере- дача, возможность выполнения вы-
сококачественной фото- и кино- съемки [Кулик Я.П. и др., 1982; Greenstone S.M. et al., 1966; Cris- pin H.A., Baarle A.F., 1973; Litvac F. et al., 1985; Miller A. et al., 1989; Sargin M., 1990].
В основе интраоперационной ан- гиофиброскопии лежит использова- ние тонких и ультратонких фибро- эндоскопов, технические особенно- сти которых позволяют визуально исследовать просвет сосудов и со- судистых трансплантатов, располо- женных на большой глубине опера- ционной раны на этапе реконст- руктивного вмешательства, предше- ствующего восстановлению крово- тока.
Для ангиоскопического контроля за качеством выполнения реконст- руктивных операций на сосудах аортоподвздошного сегмента наи- более приемлемы фиброэндоскопы диаметром 3,5—4,0 мм, для бедрен- но-подколенного сегмента — диа- метром 2,0—3,0 мм.
Получение четкого изображения внутрисосудистых структур преду- сматривает оттеснение от них кро- ви, что может быть достигнуто бло- кированием кровотока:
с помощью сосудистых зажи- мов;
с помощью окклюзионного ка- тетера типа Фогарти;
путем наполнения прозрачной жидкостью баллона, закрепленного на конце фиброэндоскопа;
оттеснением его потоком вво- димого через канал фиброэндоско- па прозрачного изотонического раствора натрия хлорида.
Выбор того или иного способа блокирования кровотока определя- ется двумя факторами: диаметром исследуемых сосудов или сосуди- стых трансплантатов и характером реконструктивного вмешательства.
Ангиофиброскопию, в ходе кото- рой блокирование кровотока осу- ществляется с помощью сосудистых зажимов, предпочтительно приме- нять при осмотре артерий под-
290
Рис. 2.141. Методы блокирования кровотока.
а — с помощью сосудистых зажимов; б — с помощью катетера типа Фогарти; в — с помо- щью эластичного баллона, закрепленного на конце рабочей части эндоскопа; г — путем пер- фузии сосуда прозрачным изотоническим раствором натрия хлорида, вводимым через канал фиброэндоскопа.
вздошно-бедренного сегмента (рис. 2.141, а). Подобная тактика обу- словлена возможностью выделения на большом протяжении подвздош- ных и бедренных артерий как при забрюшинном, так и при лапаро- томном доступе. Данная методика ангиофиброскопии наиболее при- емлема в случаях осуществления контроля за качеством выполнения полузакрытой эндартерэктомии, качеством наложения анастомозов
и сосудистых швов при боковой пластике артерий с использованием различных сосудистых экспланта- тов.
Методика использования катете- ра типа Фогарти для блокирования центрального кровотока препятст- вует ретроградному кровотоку из коллатералей, что делает неприем- лемой применение этой методики при исследовании магистральных артерий (рис. 2.141, б). Ангиофиб-
291
роскопия с использованием дан- ной методики блокирования кро- вотока предпочтительна при осу- ществлении контроля за качест- вом выполнения тромбэктомии из синтетических сосудистых проте- зов. При этом диаметр используе- мого эндоскопа не должен превы- шать % диаметра исследуемого про- теза.
Использование фиброэндоскопа с эластичным баллоном, закреплен- ным на конце рабочей части, по- зволяет блокировать кровоток его наполнением прозрачной жидко- стью, вводимой через канал фибро- эндоскопа (рис. 2.141, в). Примене- ние фиброэндоскопа с эластичным баллоном обеспечивает возмож- ность временной окклюзии крово- тока в брюшном отделе аорты и подвздошных артериях диаметром более 15 мм. При этом создаются хорошие условия для осмотра ана- стомозов протезов с артериями и оценки состояния устьев висцера- льных ветвей брюшной аорты, по- чечных и поясничных артерий. В ходе исследования магистральных артерий хорошо визуализируются такие детали внутрисосудистой па- тологии, как стенозы, окклюзии, отдельные бляшки, участки отслое- ния интимы, интимальные разрывы в местах наложения сосудистых за- жимов на измененные участки ар- терий. Эндоскопическая оценка со- стояния атеросклеротических бля- шек позволяет выявить их изъязв- ления, наличие атероматоза и сте- пень стенозирования ими просвета артерий.
Блокирование кровотока путем оттеснения крови потоком вводи- мого через ирригационный канал изотонического раствора натрия хлорида обеспечивает создание прозрачной среды между оптиче- ской системой фиброэндоскопа и стенкой сосуда (рис. 2.141, г). Ан- гиофиброскопия по этой методике приемлема для осуществления кон- троля за качеством выполнения по-
лузакрытых видов эндартерэктомии из поверхностной бедренной арте- рии, подколенной артерии и арте- рий голени. Особую значимость ме- тод приобретает в случаях оценки полноты разрушения клапанов и выявления локализации устьев при- токов при аутовенозном шунтиро- вании по методике in situ.
Показаниями к интраоперацион- ной ангиофиброскопии следует считать необходимость контроля:
за качеством выполнения полу- закрытых видов эндартерэктомии из окклюзированных артерий;
за полнотой выполнения тромб- эктомии из синтетических сосуди- стых протезов;
за состоянием сосудистых ана- стомозов в ходе повторных рекон- структивных операций;
за полнотой разрушения клапа- нов при использовании вены in situ.
Ангиоскопическая диагностика внутрисосудистых изменений бази- руется на основных эндоскопиче- ских признаках, к которым отно- сятся:
▲форма просвета сосуда;
▲ контуры просвета сосуда;
цвет внутренней поверхности сосуда;
характеристика пристеночных наложений;
наличие ретроградного крово- тока;
состояние линии сосудистого шва.
Эндоскопическая картина раз- личных отделов неизмененной аор- ты и ее ветвей идентична. Просвет неизмененного сосуда имеет округ- лую или овальную форму, что зави- сит от взаимоотношения с окружа- ющими анатомическими образова- ниями. Ровные контуры присущи неизмененным стенкам артерий, имеющим белесоватый или бледно- желтый цвет. В просвет магистраль- ных артерий открываются устья коллатеральных ветвей, берущих начало преимущественно на перед- ней и боковых полуокружностях
292
сосуда (рис. 2.142—2.145). В отли- чие от неизмененной артерии про- свет артерии, пораженной атероск- лерозом, имеет неправильную фор- му, что свидетельствует о его стено- зировании. Неровность контуров
Рис. 2.144. Ангиофиброскопия (пато- логоанатомический материал). Устье чревного ствола.
обусловлена выстоянием в просвет различных по форме и протяженно- сти атеросклеротических бляшек, преимущественной локализацией которых являются места бифурка- ции артерий и их задняя стенка. Неровность контуров самих бляшек и их изъязвление свидетельствуют о
Рис. 2.145. Ангиофиброскопия (пато- логоанатомический материал). Атеро- склеротическая бляшка в просвете об- щей подвздошной артерии.
293
Рис. 2.148. Ангиофиброскопия (пато- логоанатомический материал). Атеро- склеротическая бляшка в просвете об- щей бедренной артерии.
наличии распада участков атерока- льциноза. В местах окклюзии про- свет стенозированных артерий име- ет вид конуса, заканчивающегося слепо (рис. 2.146—2.149).
При эндоскопии стенок артерии после выполнения из нее полуза-
крытой эндартерэктомии хорошо визуализируется гладкая поверх- ность белесовато-желтого цвета с четко очерченными, циркуляр- но располагающимися волокнами среднего слоя без перфораций и кровоизлияний. В случаях полуза-
Рис. 2.149. Ангиофиброскопия (пато- логоанатомический материал). Атеро- склеротическая бляшка в просвете по- верхностной бедренной артерии.
294
Рис. 2.150. Ангиофиброскопия (экспе- риментальный материал). Внутренняя поверхность бедренной артерии после выполнения из нее полузакрытой эн-
дартерэктомии.
крытой эндартерэктомии, когда стенка артерии расслаивается не- равномерно, в просвете сосуда ви- зуализируются свисающие обрывки неудаленной интимы и выстоящие
из устьев коллатералей остатки ате- росклеротических бляшек. Подоб- ные находки в просвете артерии требуют выполнения дополнитель- ной эндартерэктомии с последую- щим эндоскопическим контролем (рис. 2.150, 2.151).
К числу эндоскопических при- знаков, на основании которых можно судить о том, что анастомоз выполнен без дефектов, относятся ровная линия шва без деформаций и сужений, отсутствие прорезыва- ния интимы анастомозируемых со- судистых сегментов, отсутствие вы- стоящих в просвет анастомоза ни- тей синтетических сосудистых про- тезов и отсутствие пристеночных тромбов на линии сосудистого шва. Ангиоскопия анастомозов, осмот- ренных в отдаленные сроки наблю- дения в ходе повторных операций, позволяет установить наличие или отсутствие сужений и деформаций линии шва, а также пристеночных тромбов и участков гиперплазии интимы (рис. 2.152, 2.153).
При эндоскопии стенок протеза, полностью освобожденных от тром-
Рис. 2.152. Ангиофиброскопия (экспе- риментальный материал). Без дефекта выполненный анастомоз между алло- протезом и общей подвздошной арте- рией.
295
Рис. 2.153. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Стеноз анастомоза конец в бок между аллопротезом и об- щей бедренной артерией.
ботических масс и «неоинтимы», хорошо визуализируются четко очерченные, с ровными контурами циркулярные гофры. В случаях пе- рекрута протеза по оси или сдавле- ния его извне окружность просвета резко деформирована. Не полно-
стью удаленные остатки тромботи- ческих масс имеют вид единичных или множественных наложений различной формы и величины тем- но-красного цвета, выстоящих в просвет протеза. Остатки неудален- ной «неоинтимы» в виде выстилки ярко-красного цвета покрывают гофры, делая их поверхность глад- кой. Отслоившиеся участки «нео- интимы» в виде диафрагмы частич- но или полностью перекрывают просвет протеза (рис. 2.154, 2.155).
При ангиофиброскопии неизме- ненных вен хорошо визуализирует- ся их просвет, имеющий округ- лую форму с ровными контурами. В норме эндотелиальная выстилка белесоватого цвета, без кровоизли- яний и пристеночных наложений. В просвете вен визуализируются устья боковых притоков округлой формы различного диаметра, из ко- торых поступает поток крови. Кла- паны вен в положении «замкнуто» выглядят как створки диафрагмы белесоватого цвета, полностью за- крывающие просвет сосуда. Откры- тые створки клапанов, прилегая к стенкам вены, имеют вид валиков,
Рис. 2.155. Ангиофиброскопия (экспе- риментальный материал). Неудаленные остатки тромботических масс на стен- ках протеза.
296
Рис. 2.156. Ангиофиброскопия (пато- логоанатомический материал). Просвет неизмененной большой подкожной вены.
незначительно выступающих над ее поверхностью. При использовании вены in situ на месте иссеченного клапана эндоскопически визуали- зируется венчик остатков створок, незначительно выстоящих в про- свет вены. Грубое обращение с аутовенозным трансплантатом не-
редко приводит к травме эндотелия и появлению кровоизлияний, легко диагностируемых в ходе ангиоско- пии (рис. 2.156-2.158).
Таким образом, изучение эндо- скопической семиотики сосудов и сосудистых трансплантатов явилось основой интраоперационной диа- гностики сосудистых поражений и погрешностей оперативной техни- ки, что позволило определить так- тику их хирургической коррекции в ходе 31 первичной и 37 повтор- ных реконструктивных операций у 68 больных с поражением аорто- подвздошного и бедренно-подко- ленного сегментов.
В целях контроля за качеством выполнения сосудистого шва нами произведена ангиофиброскопия 51 анастомоза, из которых 30 первич- ных анастомозов выполнены в ходе первичных и повторных операций и 21 анастомоз осмотрен в отдален- ные сроки наблюдения при повтор- ных операциях. В ходе выполнения ангиоскопии анастомозов в 21,6 % случаев выявлены дефекты, нали- чие которых могло привести к ран- ним послеоперационным тромбо- зам и кровотечениям.
Рис. 2.158. Ангиофиброскопия (пато- логоанатомический материал). Откры- тые створки клапана.
297
Рис. 2.159. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Стеноз анастомоза конец в бок аллопротеза с бедренной артерией. Стрелкой указан участок ги- перплазии интимы.
Дефекты первичных анастомозов нами диагностированы в 16,7 % первично выполненных анастомо- зов. Ангиоскопия позволила выя-
Рис. 2.160. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Просвет поверхност- ной артерии бедра после выполнении из нее полузакрытой эндартерэктомии. В просвет артерии выстоят обрывки интимы.
вить и устранить до восстановления кровотока в зоне реконструкции та- кие погрешности хирургической техники сосудистого шва, как про- резывание интимы, оставление пристеночных тромбов на линии шва, стеноз анастомоза и выстоя- ние в его просвет нитей синтетиче- ских сосудистых протезов.
Ангиоскопию анастомозов в от- даленные сроки наблюдения вы- полняли в случаях, когда до опера- ции ни ангиография, ни ультразву- ковое сканирование не давали до- стоверной информации о состоя- нии анастомозов. Подобная ситуа- ция возникала при тромбозах син- тетических протезов. После выпол- нения тромбэктомии ангиоскопия позволила диагностировать стенозы в области анастомозов в 28,6 % слу- чаев, что потребовало выполнения их соответствующей коррекции (рис. 2.159).
В целом ангиоскопия позволила избежать развития ранних после- операционных осложнений со сто- роны анастомозов у всех больных, которым она выполнялась.
В клинике ангиоскопический контроль осуществляли в ходе 20 операций полузакрытой эндартерэк- томии из подвздошных и бедренных артерий. В половине случаев эндар- терэктомию выполняли с помощью ультразвукового комплекса. Прове- денные эндоскопические исследова- ния показали, что в 20 % случаев полузакрытой эндартерэктомии вы- явлены не полностью удаленные об- рывки атеросклеротически изме- ненной интимы, наличие которых могло привести к ранним послеопе- рационным тромбозам. Дополните- льная эндартерэктомия, предприня- тая в этих случаях до восстановле- ния кровотока в зоне реконструк- ции, позволила избежать развития тромбозов в раннем послеопераци- онном периоде (рис. 2.160, 2.161).
Полученные нами результаты ан- гиофиброскопии свидетельствуют о более высокой эффективности уль-
298
Рис. 2.161. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Тот же участок про- света артерии после дополнительной эндартерэктомии.
тразвуковои эндартерэктомии по сравнению с другими методиками полузакрытой эндартерэктомии.
Ангиофиброскопия 30 тромбиро- ванных синтетических сосудистых протезов после тромбэктомии осу- ществлена в ходе 28 повторных
операций. Целью исследования явилось осуществление контроля за полнотой удаления тромботических масс из синтетических сосудистых протезов в ходе традиционной тромбэктомии катетером Фогарти, а также тромбэктомии с использо- ванием ультразвукового комплекса. Восстановление центрального кровотока после непрямой тромб- эктомии не гарантирует отсутствия пристеночных тромбов, отрыв ко- торых после восстановления крово- тока может привести к развитию эмболии. Данное положение под- тверждено результатами ангиофиб- роскопии. Эндоскопические иссле- дования показали, что восстановле- ние кровотока в тромбированном сосудистом протезе в 32,1 % наблю- дений сопровождалось наличием в просвете протеза неудаленных тромботических масс, что потребо- вало выполнения дополнительной тромбэктомии, во время которой остатки тромбов и участки «неоин- тимы» отделяли от стенок протеза с помощью металлических петель и колец с последующим удалением их катетером Фогарти (рис. 2.162, 2.163).
Рис. 2.163. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Просвет протеза по- сле дополнительной тромбэктомии.
299
Рис. 2.164. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Просвет аутовены после деструкции створок клапана. Стрелкой указана неразрушенная створка клапана.
Полученные нами данные анги- оскопии свидетельствуют о более высокой эффективности ультразву- ковой тромбэктомии по сравнению с традиционной тромбэктомией ка- тетером Фогарти. Применение эн-
Рис. 2.165. Ангиофиброскопия (клини- ческий материал). Просвет той же ауто- вены после дополнительной деструк- ции створок клапана.
доскопического контроля за полно- той выполнения тромбэктомии из синтетических сосудистых протезов способствовало снижению частоты ретромбозов в раннем послеопера- ционном периоде до 3,6 %.
Эндоскопический контроль за полнотой разрушения клапанов и выявление мест впадения притоков при использовании большой под- кожной вены по методике in situ нами применены в ходе 10 реконст- руктивных операций на бедрен- но-подколенном и подколенно-ти- биальном сегментах. Во время ан- гиоскопии не полностью разрушен- ные створки клапанов выявлены у 60 % больных, что потребовало вы- полнения их дополнительной дест- рукции.
Точное определение мест впаде- ния в большую подкожную вену притоков облегчило их выделение и лигирование в ходе реконструкции. Полученные результаты свидетель- ствуют о высокой информативно- сти ангиоскопии при выполнении шунтирующих операций по методи- ке in situ. В ближайшем послеопе- рационном периоде не отмечено ни одного случая тромбоза в зоне ре- конструкции (рис. 2.164, 2.165).
Завершающим этапом реконст- руктивных вмешательств на сосудах являлась интраоперационная анги- ография, которую выполняли после восстановления кровотока в зоне реконструкции. Проведенные ис- следования не выявили дефектов в зоне реконструкции ни в одном случае, что свидетельствует о высо- кой информативности предшество- вавшей ей ангиофиброскопии.
Таким образом, на основании проведенных нами исследований разработана эндоскопическая се- миотика сосудов и сосудистых трансплантатов в норме и при раз- личных формах поражения, что позволяет оценить эффективность и качество выполнения реконст- руктивных вмешательств на сосу- дах. Информация, получаемая в
300
ходе интраоперационной ангио- фиброскопии на этапе, предшест- вующем восстановлению кровотока в зоне реконструкции, дает воз- можность своевременно диагности- ровать и устранять погрешности хирургической техники, что в ко- нечном итоге значительно снижает количество ранних послеопераци- онных тромбозов.
В заключение мы выражаем на- дежду, что ангиофиброскопия зай- мет достойное место среди интра- операционных методов исследова- ния сосудов и сосудистых транс- плантатов и позволит улучшить ре- зультаты реконструктивных вмеша- тельств на магистральных сосудах.
Литература
Вахидов В.В., Гамбарин Б.Л. Хирургиче- ское лечение тромбозов сосудистых про- тезов и венозных трансплантатов//Хирур- гия. - 1985. - № 3. - С. 27.
Гамбарин Б.Л., Аганов Т.Н. Интраопера- ционная оценка реконструктивных опе- раций на глубокой артерии бедра//Мед. журн. Узбекистана. — 1982. — № 11. — С. 48.
Кузин М.И., Саргин М.Е. Вазофиброско- пия//Вестн. хир. — 1980. - № 5. — С. 8.
Кулик Я.П., Марущенко Т.Н. История раз- вития и перспективы применения эндо- кардиоскопии (обзор литературы)//Хи- рургия. - 1982. - № 12. - С. 117.
Марущенко Т.Н. Фиброкардиоскопия в диагностике пороков сердца: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Хабаровск, 1983.
Покровский А.В., Ашуров Б.М. Хирургиче- ское лечение осложнений в области дис- тальных анастомозов после аортобедрен- ных реконструкций//Хирургия.— 1983.— 4. - С. 69.
Allen D.S., Graham E.A. Intracardiac surge- ry—a new method//J.A.M.A. — 1922. — Vol. 79. - P. 1028.
Beck A., Milic S., Dinkel E. et a I. Arterielle gefaubendoskopic und lokale lysetherapie// C.V.World Report. - 1989. - Vol. 2. - P. 190.
Bloomberg A.E., Hurwitt E.S. Endoscopy of the heart//Surg. Clin. N. Amer. — 1957. - Vol. 37. - P. 1337.
Bolton H.E., Baily СР., Costas-Durieux J. et al. Cardioscopy — simple and practical//J. Thorac. Surg. - 1954. - Vol. 27. - P. 323.
Butterworth R.F. A new operating cardiosco- pe//J. Thorac. Surg. - 1951. - Vol. 22. - P. 319.
Crispin H.A., Baarle A.F. Intravascular obser- vation and surgery using the flexible fibers- cop//Lancet. - 1973. - Vol. 1, N 7. - P. 750.
Greenstone S.M., Shore J.M., Heriugman E.G. et al. Arterial endoscopy (Arterioscopy)// Arch. Surg. - 1966. - Vol. 93. - P. 811.
likawa Т., Hattori K., Inomata K. et al. Study on the cardioscope//Bull. Heart. Inst. Jap. —
1957. -Vol. 1, N 1. -P. 85.
Lee G., Garcia J.M., Corso P.J. et al. Corre- lation of coronary angioscopic to angiograp- hic findings in coronary artery diseases// Amer. J. Cardiol.- 1986.- Vol. 58, N 3.- P. 238.
Litvac F., Grundfest W.S., Lee M.E. et al. Angioscopic visualization of blood vessel in- terior in animals and humans//Clin. Cardi- ol. - 1985. - Vol. 8. - P. 65.
Miller A., Lipson W.E., Isaacsohn J.L. et al. Intraoperative angioscopy: principles of irri- gation and description of a new dedicated ir- ridation pump//Amer. Heart J. — 1989. — Vol. 118, N 2. - P. 391.
Pearce R.B. Vascular endoscopy is coming of age//Car. - 1986. - Vol. 152. - P. 139.
Phea L., Walker L.C., Cutler E.C. The surgi- cal treatment of mitral stenosis: Experimen- tal and clinical studies // Arch. Surg. — 1924. - Vol. 9. - P. 689.
Sakakibara S., Iicawa Т., Hattori I. et al. Di- rect visual operation for aortic stenosis: Car- dioscopic studies // J. Int. Coll. Surg. —
1958. - Vol. 29. - P. 548.
Sargin M. Angioscopy of congenital cardiac lesions//Lasers in cardiovascular medicine and surgery: fundamentals and techniques/ Ed. G.S.Abela. — Boston — Dordrecht — London: Kluwer Academic Publishers, Inc., 1990. - P. 411.
Shure D., Gregoratos G, Moser K.M. Fibe- roptic angioscopy: role in the diagnosis of chronic pulmonary//Ann. intern. Med. — 1982. - Vol. 103. - P. 844.
Tanabe Т., Yokota A., Sugie S. Cardiovascu- lar fiberoptic endoscopy: development and clinical application//Surgery. — 1980. — Vol. 87. - P. 375.
301
Vollmar J., Junghanns K. Die Arteroskopie, eine neue moglichkeit der intraoperativen er- folgsbeurteilung bei reconstruktiven gefabein- griffen (Farbfilm)//Langenbecks Arch. klin. Chir. - 1969. - Vol. 325. - P. 1201.
Vollmar J., Storz L.W. Vascular endoscopy. Possibilities and limits of its clinical applica- tion//Surg. Clin. N. Amer. — 1974. - Vol. 54, N 1. - P. 111.